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名家讲学:周仲瑛 临证选药规则
【发布时间】:2010-1-26     【来源】:中国中医药报
清初医学家喻嘉言说:“先议病,后议药。”说明应先正确辨证求因,才能考虑怎样用药。现从临证实践需要,按病机而立法,依法而选方,按方而用药,分以下几个方面来说。
 
  熟悉常用治法和处方的代表药
 
  首先必须熟练掌握常用治法的代表药,打好基本功,这样才可在立法的原则下用药。如属按方选药,还应掌握方中主要药物的组成,才能把药选在点子上。如桂枝汤中的桂枝与白芍,白虎汤中的石膏与知母,小柴胡汤中的柴胡、黄芩,大柴胡汤中的柴胡、黄芩、大黄,都是该方的主药。当确定选用某一方剂时,处方中必须具有其主药的存在。
 
  掌握脏腑用药
 
  按照药物“归经”的理论,针对脏腑病位选药。元代名医张洁古根据这种用药法编写成“脏腑用药式”,对后世医家有一定的影响。但必须注意,一药未必仅归一经,功用主治亦非一端,且可随配伍而变异,因此切忌机械理解。如益心气:太子参、人参、茯苓、甘草。温心阳:肉桂、附子、干姜。补心阴(血):当归、白芍、麦冬、玉竹。安心神:枣仁、柏子仁、五味子、琥珀。清心热(火):黄连、连翘、莲子芯。开心窍:菖蒲、郁金、远志、麝香。通心脉:丹参、川芎、红花、桃仁、三七。养脾阴:天花粉、麦冬。
 
  注意随症用药
 
  俗话说:“头痛用川芎,腰痛用杜仲”这是批评医家不辨证而“头痛医头,脚痛医脚”的错误作法。但是,随证用药是在辨证的基础上的变通处理,仍然具有辨证用药的含意在内,如头痛,偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷;偏热者用菊花、桑叶;偏后脑痛者用羌活、麻黄、葛根;偏前额痛者用白芷、蔓荆子;偏两侧痛者用川芎、白蒺藜;偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸;顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎。
 
  结合辨病用药
 
  所谓辨病用药,一般是指区别于辨证论治而按病用药,含中医及西医的病,如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等。也包括用现代药理来解释中药作用的,如降转氨酶、降血压、降血糖等。若单求辨病用药,是不妥当的,但是在辨证施治的基础上结合辨病用药,可以弥补辨证用药之不足。如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂;用“三金汤”(鸡内金、海金砂、金钱草)结合辨证用药,治疗胆结石和尿路结石等。
 
  根据经验用药
 
  所谓经验用药,是指中医在不断的临床实践中,具有独特经验之用药。例如:大黄本为通便药,与甘草同用则能利小便;用少量麻黄配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘,开肺气而麻黄不汗,补肾元而熟地不滞;茯苓得白术则补脾。牛膝能引血下行,亦能引其他药下行,故又称本药为“下部之使药”,但也能因其性下行而引发遗精。
 
  拓宽中药新用途
 
  中药的基本特点是多组分的复合物,且其主要成分未必就是唯一的有效成分,但由于中药具有多种组分,因而其功效也是多向性的,前人实践的积累,虽已认识到每味药的主要功效,但尚有未被发现的效用,须在临床应用中探索,结合现代药理研究手段和方法,寻求新的药效。兹举例如下:
 
  漏芦苦寒,主用于乳病及疔疮肿毒,可治产后乳汁不下,善长于通络活血、解毒消痈。我据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者,具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用。鬼箭羽苦寒,功能破血通经,散瘀止痛,习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症,我据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等,具有血瘀特征者,颇能增效。泽漆苦、微寒有小毒,功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿,现代多用于慢支咳喘、肺结核等病,笔者据其化痰利水、散结解毒之功,用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等,确有良效。天仙藤味苦性温,行气活血、通络利水,《妇人良方》载有天仙藤散治子肿,乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿,并配鸡血藤治疗高血压病的“气血失调证”,颇有效验。金毛狗脊辛苦温,功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨,习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱,对肾虚不固的尿频、带下清稀者,有固涩作用。
 
  注意药物的主次排列
 
  用药离不开“君臣佐使”的原则,在处方时应当注意到君药、臣药居前,佐使药居后,这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。在抓君臣排列时,应紧紧扣住立法与选方。如选用桂枝汤,应桂枝、白芍居前;选用麻黄汤,应麻黄、桂枝居前;选用五苓散,猪苓、茯苓、泽泻居前。若依法处方者,则以紧对立法之药居首,如因于痰,以湿痰为主者,半夏、陈皮居前;风痰为主者,白僵蚕、胆南星居前;燥痰为主者,瓜蒌、贝母居前。有人说甘草调和诸药,列为使药居后,其实也不尽然,如脾气虚弱选用四君子汤,甘草为使,应书于处方之末;若为心气虚悸选用炙甘草汤时,则甘草是主药,自应列为首位。
 
  引经与反佐
 
  所谓引经,古称引经报使药,认为某经有病当用归某经的药物作向导,如太阳头痛用羌活,阳明头痛用葛根等。目前称为药引的,约有两种:其一,确能引导诸药在某部位发挥较大作用者,如上部病用桔梗,下部病用牛膝之类。其二,属于习惯的自加中草药。如生姜三片、大枣二枚等。把这些药写在方末,便于自加,并非皆有引经作用。
 
  反佐问题,这是用相反药佐正治而成效,如胃热呕吐,投苦寒而格拒者,可用姜汁炒黄连;姜汁性温,用于热证,就是反佐。这样可以提高治疗效果,减少副作用。

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