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名家讲学:周仲瑛 临证选方要领
【发布时间】:2010-1-26     【来源】:www.wfcms.org
临床按病辨证选方,是切实掌握好“辨证论治”的重要一环,要想开好一张处方,首先要掌握辨证论治的基本知识,系统地学好中药学、方剂学及临床各科,熟读主要的中药、方剂歌诀,这些都是必不可少的基本功;其次是要想把处方开得切中病情,丝丝入扣,而且疗效又好,还应掌握有关处方的基本知识,逐步达到从识方、用方到制方的境界。
 
  据病选方
 
  在这里所指的病,是指总的病情;所指的方,也是指总的处方规律。《内经》云:“病有缓急,方有大小,知所先后,则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。一般地说,总的病情可分为五,即:大病、小病、缓病、急病和复(杂)病。而处方相应的亦有五:即大方、小方、缓方、急方和复方(此外,古代尚有“奇方”和“偶方”,共称“七方”。但奇、偶二方,单从药味数字上定名,临床意义不大)。这样就可根据总的病情,制定出五个不同类型处方用药的轮廓。
 
  1.大方
 
  病情较重的叫大病,适应这些病情的处方要大,药力强,药量重,服药次数间隔短,企图即时取效,这就叫大病用大方。若大病而用小方,显然是杯水车薪,无济于事,等到病情已见败象,那就是亡羊补牢了。
 
  2.小方
 
  病势较轻,全身反应不显著的叫小病(当然,小病不治,也可酿成大病),处方时应采用药味少,药量轻,药力薄的小方治疗。如小病用大方,则是杀鸡用牛刀,不仅浪费药物,且又损伤正气。
 
  3.缓方
 
  病程较长,进展缓慢的叫缓病。这类疾患的好转和根治需有一个相当长的过程,当采用“缓方以徐徐见效”,使病情稳步地好转,疗效巩固,且不致发生意外的副作用,这就叫做缓病用缓方。若急于求成,缓病而用急方,势必如揠苗助长,不但不能取效,反而带来严重后果。
 
  4.急方
 
  病起仓猝,来势凶猛,若不急救,就要发生意外的叫急病。急病用急方。在处理这些疾病时,不仅要行动快,药物齐备,而且要立即给药,马上见效。运用急方,关键在于平时有充分的准备,急救药品(针具等)一应俱全,如急病而用缓方,或临阵磨枪,势必失去抢救时机。
 
  5.复方
 
  病情复杂,处方要各方面都照顾到的,叫做复方。临床运用复方的范围也是很广的,不仅药味较多,有的也要寒热并用,攻补兼施,尽可能面面俱到。但分析起来各有所主,它不同于杂方,方虽庞而不杂,药虽多而不乱。
 
  以上所说的五病用五方也不是绝对的。因为大病中还可能有小病,缓病中也可能有急病,而复杂的病情,也要针对其主要矛盾优先解决。所以还必须结合到标本缓急等问题,根据具体的情况作具体的处理。
 
  主治方与通治方
 
  1.主治方
 
  主治方就是通过对相应疾病的辨证论治,再结合方药理论而制定出来的,有较强针对性的处方,它往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如泄泻一病,其发生每与湿密切相关,可因湿困脾阳而发病,也可随湿的被蠲除而获愈。所以运脾化湿,通阳利水的胃苓汤就在《时方妙用》中被列为治泄泻的主方之一。但就主治方本身来说,则是相对的,可随疾病不同的证候表现,不同医家之间有较大出入。
 
  一般而言,主治方过多,就会流于繁琐,不易分清主次,难于掌握;主治方少,则简括明了,容易应用。如《医宗金鉴》治疝气,提到的方子就有当归温疝汤、乌桂汤、乌头栀子汤、三层茴香丸、十味苍柏散、茴楝五苓散、大黄皂刺汤、羊肉汤、夺命汤、青木香九、茴香楝实丸等十一张之多,而《医学心悟》则仅列橘核丸一张主方,并明言:“治疝之法非一,而分别不外气血,气则游走不定,血则凝聚不散也。橘核丸加减主之。”可见如何抓住疾病的主要矛盾,选出恰切的主治方,也很有讲究。
 
  2.主治方与辨证论治
 
  临证时借鉴主治方,将会有助于辨证论治的系统性。例如仲景《伤寒论》创立了六经证治的辨证论治法则,与此同时,也就确立了六经病证的主方,而这正是重要的治疗手段。如果我们熟悉了这些主治方,辨证论治时就能做到胸有成竹。反之,对主治方的运用,则又必须有辨证论治的观点,两者也不能截然分割。
 
  3.通治方
 
  通治方也叫统治方,有通用、统括的意思,主要是指能同时治疗几种疾病的方子。此即《兰台轨范》所说:“如一方而所治之病甚多者,则为通治之方。”因此,通治方适应范围较广,而使用得也多。就以《兰台轨范》所载97张通治方来说,有不少现在就很常用。但在一定条件下,很多通治方又可被选为某一疾病的主治方;而主治方有时也会转变为通治方。如二陈汤既为多种疾病痰湿证的通治方,又是治疗痰饮、咳嗽、呕吐等疾病的主治方。
 
  4.几点体会
 
  (1)《张氏医通》说:“医林最繁,……故选择方论,如披沙拣金。”而疾病主治方的应用,在一定程度上却可为临证带来方便。具体地说,就是通过掌握主治方来联系疾病,以加强对疾病的认识过程。如《医学心悟》治赤白浊选用了两张处方,一为菟丝子丸,一为萆?分清饮。这是因为作者将此病主要归结为“一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱”的缘故。据此,我们就可在他的经验范围内,较顺利地获取应有的疗效。
 
  (2)对疾病主治方和通治方,既应重点掌握,又不可偏执,更应避免乱套。必须认真总结实践经验,才能不断提高运用方剂的水平。
 
  (3)各种医籍所制订的疾病主治方,是不尽相同的。既反映了各医家立方用药各有专长,又体现了临床经验的差异,值得认真加以研究。
 
  (4)现有的疾病主治方,都是在实践中被不断地创造出来的。我们一方面对前人的经验要很好地学习继承,另一方面更应该通过实践,不断创新。
 
  类方比观
 
  类方,一指在同一治法下的同类处方,功用类同,而又同中有异,或因改动药量后,而所治病证有变,若能加以对比择用,更能切合病情,增强疗效;一指以某方为基础,在主治一致的前提下,加以增减衍化,以适应具体病证,体现用方的灵活性。
 
  如寒下剂的承气类方,大承气汤用生大黄攻积破坚,重用枳实、厚朴以行气除痞满,芒硝同大黄后下以软坚润燥,用于痞、满、燥、实、坚俱全者;小承气汤不用芒硝,枳实、厚朴用量亦轻,厚朴用量为大黄之半,用于痞、满、实之证,而燥坚不显者;调胃承气汤不用枳实、厚朴,而大黄与甘草并用以缓其势,后纳芒硝,且少少温服之,用于燥、实为主而无痞满症者。三方峻下、轻下、缓下,各有不同。
 
  随症加减
 
  由于病情有千变万化,有的是病同而证异,有的是证同而病异,所以要求选用完全符合病情的现成处方,是远远不够的,关键是能够符合主要病机,其差异之处,必须通过随症加减才能解决。《伤寒论》一书中,有许多方剂的后面,详细记载了随症加减,特别如小青龙汤、小柴胡汤,四逆散等方之后记载得尤为详细。
 
  怎样随症加减?①减去方中不符现在症情之药,如痰湿壅盛,舌苔浊腻的,用二陈汤时要去甘草;感冒风寒夹湿,身体不虚者,用人参败毒散时应去人参等。②加入对症之药,在针对主症用药的基础上,若同时出现某些兼症,就要适当地加入对症的药物以治疗,如伴伤食者加山楂、神曲;伴口渴者加芦根、天花粉;咳嗽有痰者加半夏、陈皮。③加入对辨病有效的药物,如急性菌痢初起,于芍药汤中加入马齿苋等以控制肠道感染等。
 
  同时还要抓一个删繁就简的问题。也就是说处方一定要强调少而精,抓住主方中的主药。对药味较多的方子,要搞清其中必不可少的药有哪些,便于在精简时心中有数。

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