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名家讲学:周仲瑛 中医辨证要点及影响因素
【发布时间】:2010-1-26     【来源】:www.wfcms.org
初接触临床的医生在辨证时遇到的困难,绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现将辨证要点及其影响因素简介如下,其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。
 
  识主症
 
  首先应确定主症(一个或若干个),因主症往往反映疾病的主要矛盾,故必须抓住,才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据患者就医的主要痛苦,主症是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时,还当结合现代理化检查知识加以分析:
 
  没有主症  如健康体检中,X线检查发现肺部有轻微结核病灶,或普查肝功能发现转氨酶偏高,乙肝表面抗原阳性等等,这是辨证论治面临的新问题。
 
  主症多端  没有重要的实质性病变,而主观痛苦多端且多变,令人难以捉摸,如神经官能症之类;也有多种器质性病变,确实存在多种痛苦,而患者本身难以确定主次。
 
  主症与兼症混淆  在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不一致时,易出现主次不清,甚至将主症遗漏的情况。如非典型的黄疸,忽略了目黄、肤黄、溲黄等症,多主诉食少、无力或低热等,易将此当成主症。
 
  抓特点
 
  围绕主症,深入了解其症状特点,推动四诊的深化,这对明确诊断,辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。
 
  分真假
 
  联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索,若彼此相符者,属单纯或典型的病例,诊断较为可靠。若彼此矛盾者,则当考虑是否有假象存在,是否是疑难杂病,是否是复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在,区别真假,决定取舍。
 
  明缓急
 
  凡初步考虑为疑难或复合疾病者,可按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变,明确可能存在的因果关系,衡量各个(或各组)症状的特异性,主次轻重缓急,为决定治疗提供依据。
 
  定证候
 
  根据全部四诊资料,按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性,掌握这些现象内在的病理联系,确定其证候类别。
 
  观动静
 
  辨证有时还应通过对疾病过程的动态观察,治疗后的效应,采取必要的修正、补充,以加强疗效。在分析和综合的过程中,应力求避免主观性、片面性与表面性,肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。
 
  影响因素
 
  为了提高辨证的水平,还应着重探讨一下影响辨证质量的因素。初步归纳有以下4个方面:
 
  1.辨证的素材
 
  四诊资料的不足或遗漏、失真,包括病人症状、体征的缺乏,各种原因造成疾病性质的不典型;无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷);病人伪造病史及症状;环境条件的限制,时间匆促影响诊查质量以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。
 
  2.辨证的能力
 
  中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够,知识的广度、深度不足,缺乏临床实践经验等。
 
  3.辨证的思维方法
 
  主观、片面,不熟悉辨证分析的逻辑方法,在素材加工,由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。
 
  4.辨证的表达
 
  文不达意,虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映,致使辨证不准确。
 
  最后还要指出,这里讲的辨证质量标准,是在中医的理论逻辑与经验范围内而言,由于辨证的依据主要是症状、病证诊断,目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法,提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等),故鉴定辨证分析的质量(水平),通常只能从治疗效果反证,而两者之间又不是绝对一致的。一般来说,结合现代诊查辨病的技能和方法,可有助于提高临床分析质量,总结辨证规律。

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