杨跃进：“冠脉大血管-微血管-心肌”一体化干预方案有望再降低急性心梗患者死亡率

日前，第三十届东北心血管病大会在沈阳隆重召开，众多国内外心血管领域顶尖专家齐聚现场共话学科前沿进展。

会上，中国医学科学院阜外医院教授杨跃进，作“我国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)更新原则和要点解读”报告，重点解读了经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的主要更新要点外，还解读了药物治疗的更新要点；对我国药物治疗的特色方案和中药推荐，均基于我国高质量随机对照试验（RCT）的结果。其中，明确吲哚布酚可替代阿司匹林抗血小板。对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，强调急诊PCI术中使用“比伐卢定抗凝中国方案”即术后延长使用3～4小时方案，能显著降低出血风险而并不增加血栓风险。还强调急诊PCI成功开通闭塞冠脉后，还应“抗心肌缺血、无复流和心肌再灌注损伤”，以改善患者的预后。推荐使用尼可地尔、腺苷和中药通心络，而高质量循证医学证据则主要来自“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI）”的结果。

杨跃进指出，当前对STEMI患者急救，急诊PCI治疗已全面普及，但临床上仍面临两大国际未解难题：一是心肌无复流，发生率高达30%-37%，即成功开通心脏大血管后，微血管仍堵塞会造成心肌供血中断、发生坏死；二是心肌再灌注损伤，即血流恢复后，缺血心肌的损伤反而会加重而产生坏死。这也是急诊PCI时代，STEMI患者死亡率难以进一步降低的瓶颈难题。

为破解上述难题，杨跃进在多年系列基础、机制研究基础上，牵头开展了CTS-AMI这一“多中心、随机双盲、安慰剂对照研究”，相关成果已刊发于国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）。该研究纳入全国124家医院的3797例发病24小时内的STEMI患者，随机分成通心络或安慰剂两组，在急诊PCI前与负荷量的双抗血小板药物一样，给予患者负荷量（8粒）通心络或安慰剂，并在急诊PCI后第二天起，每次4粒，一天三次，共使用1年。研究结果显示：30天的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险, 包括心血管死亡、再发心梗、紧急血运重建和脑卒中，在通心络（较安慰剂）组降低了36%（3.4% vs 5.2%，HR：0.64，p=0.006），主要是由于心血管死亡风险降低30% (3.0% vs 4.2%, HR: 0.70, p=0.04)所致；通心络也使30天的四大并发症（恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭和机械并发症）发生率降低20%（p=0.008），则主要是由于恶性心律失常的风险降低了23% (p=0.01) 所致。1年时，通心络持续有效，降低MACCE的风险36%（p<0.001），心血管死亡风险降低27% (p=0.03), 再次心肌梗死风险降幅高达74% (p=0.005)，脑卒中降低56%（p=0.03），也显示出对急性心肌梗死（AMI）急诊PCI术后，有很强防复发的二级预防作用。因此，美国华盛顿医学院心内科理查德·巴赫教授在述评中指出“该研究完全符合现代循证医学标准，其成果是近十年来急性心肌梗死（AMI）药物治疗领域的重要突破”，给予了高度肯定。可见，在当下再灌注治疗时代，通心络是目前国际上循证研究中，唯一能够进一步降低AMI患者死亡率的药物。

然后，杨跃进对CTS-AMI研究的临床意义，提出了“中药通心络对我国AMI患者的死亡率，究竟能降到多低？”的问题。为此，他进一步从CTS-AMI研究亚组分析中寻找答案。发现通心络对STEMI轻症（Killip I和II级）患者，30天MACCE的风险降低了40%（HR：0.60，p<0.01）; 对未接受再灌注治疗的重症患者，30天MACCE的风险，降低了55%（HR：0.45，p=0.02），发生率从安慰剂组很高的10.8%（28/259）降至通心络组的5.6%（13/233）。特别在省级医院亚组中, 通心络使30天MACCE风险，降低高达66%（HR：0.34，p=0.04），发生率从安慰剂组的5.2%（13/248）降低至通心络组仅为1.72%（4/233），按本研究死亡率占比80%计算，死亡率应该已降至1.4%。

最后，杨跃进展望未来，对我国AMI患者的急救和治疗提出了中国特色的急救体系和治疗方案。要联合包括中药通心络在内的标准药物治疗中国方案：重点关注冠脉大血管介入开通外，还需同时促进微血管再灌注，以及缺血/再灌注损伤心肌的保护治疗; 构建落实大血管-微血管-心肌“三维一体”的系统治疗中国方案；并通过我国“紧密医联体制度”优势，带动下沉至市、县级医院。完全有可能进一步持续提升我国各级医院对AMI患者的救治能力和水平，打好进一步降低AMI患者住院死亡率的攻坚战；并做实二级预防、预防复发。